मूळ समस्येवरच हवं ‘औषध’ (डॉ. आत्माराम पवार)

एकापेक्षा जास्त औषधी घटक असलेल्या ३४० मिश्रघटक औषधांवर केंद्र सरकारनं घातलेली बंदी सर्वोच्च न्यायालयानं नुकतीच उठवली. याचे पडसाद वैयक्तिक आणि सार्वजनिक आरोग्यावर पडणार आहेत. मान्यता मिळालेली औषधं बाजारपेठेत उपलब्ध झाल्यानंतरही त्यांच्या दुष्परिणामांविषयी अभ्यास करणं अत्यंत महत्त्वाचं असतं; मात्र त्याबाबत आपल्याकडं जागरूकता नाही. औषधमान्यतेबाबत प्रशासकीय गोंधळ, ‘फार्माकोव्हिजिलन्स’चं नगण्य काम, दुष्परिणामांच्या नोंदी ठेवण्यास डॉक्‍टर आणि रुग्णालयांचा निरुत्साह आणि आरोग्यसेवेमध्ये फार्मासिस्टचा कमी सहभाग, यामुळं बंदी उठली आहे. त्यामुळे एकूणच मूळ समस्येवरच ‘औषध’ शोधण्याची गरज निर्माण झाली आहे.

एकापेक्षा जास्त औषधी घटक असलेल्या ३४० फिक्‍स्ड डोस कॉम्बिनेशन औषधांवर केंद्र सरकारनं घातलेली बंदी सर्वोच्च न्यायालयानं नुकतीच उठवली. भारतीय औषधे प्रशासनानं आजपर्यंतच्या कारकिर्दीत घेतलेला सर्वांत मोठा निर्णय रद्द झाला. याचे पडसाद वैयक्तिक आणि सार्वजनिक आरोग्यावर पडणार आहेत.

मिश्रघटक औषधं अनेक कारणांसाठी उपयुक्त ठरतात. जागतिक आरोग्य परिषदेने परिपत्रक ९२९/५द्वारे मिश्रघटक औषधांची उपयुक्तता जगासमोर मांडली आहे. एचआयव्ही-एड्‌स, हिवताप, क्षयरोग अशा भयंकर रोगापासून ते घसा व मूत्रमार्ग यांच्या इन्फेक्‍शनपर्यंत मिश्रघटक औषधं फायदेशीर सिद्ध झालेली आहेत. रोगजंतूमध्ये बहुऔषधी प्रतिरोध उत्पन्न न होणं किंवा अशा रोगजंतूंचा नाश करणे अशा विशिष्ट कारणांबरोबरच औषधांची मात्रा कमी करणं गोळ्यांची संख्या (पिल बर्डन) कमी करणं, औषधांची परिणामकता वाढवणं अशा कारणांसाठी मिश्रघटक औषधं तयार केली जातात. औषधनिर्मिती आणि पॅकेजिंगचा खर्च कमी झाल्यामुळं अशी औषधं स्वस्तही होतात. अशा कारणास्तव जागतिक आरोग्य परिषदेच्या एकोणिसाव्या आवश्‍यक औषधांच्या यादीत एकूण ४१४ औषधांपैकी २७ मिश्रघटक औषधं समाविष्ट करण्यात आलेली आहेत. भारतानं २०१५मध्ये प्रसिद्ध केलेल्या ३७६ आवश्‍यक औषधांच्या यादीतही २४ मिश्रघटक औषधं आहेत.

परंतु, अचूक आकडेवारी उपलब्ध नसली, तरीसुद्धा भारतात सहा हजारच्या वर मिश्रघटक औषधं विविध व्यापारी नावांनी मोठ्या प्रमाणावर विकली जात होती आणि यापुढंही विकली जातील. औषध किंमत नियंत्रण कायद्यांतर्गत न येणाऱ्या, भरपूर नफा मिळवून देणाऱ्या अशा औषधांची वार्षिक उलाढाल ३८०० कोटी रुपये इतकी प्रचंड आहे. भारतात सर्रास आणि सहजपणे वापरली जाणारी मिश्रघटक औषधं विकसित देशांत उपलब्ध नाहीत. यांचा गुणकारीपणा आणि सुरक्षितता सिद्धतेबाबत संशोधनपर पुरावे नाहीत. ही औषधं समाजात हानीकारक होती, आहेत आणि असणार या कटू सत्यामुळं केंद्र सरकारनं मार्च २०१६मध्ये ३४४ औषधांवर बंदी घालण्याचा धडाडीचा निर्णय घेतला!

शारीरिक आणि मानसिक दृष्टिकोनातून औषध घातक नसलं आणि त्याला बऱ्यापैकी हवासा औषधी गुण असणं हे औषधमान्यतेचं मुख्य तत्त्व आहे. प्राणी, सुदृढ व्यक्ती आणि रुग्ण यांच्यावर तीन टप्प्यांत क्‍लिनिकल चाचणी घेऊन तो अहवाल ड्रग कंट्रोलर जनरल ऑल इंडिया यांना सादर करावयाचा असतो. एक औषधी घटक असलेल्या औषधाला मान्यता मिळाली असली, तरी त्यांच्यापासून मिश्रघटक औषध बनवायचं असेल, तर पुन्हा मिश्रघटक औषधांचा गुणकारीपणा आणि सुरक्षितता या गोष्टी सिद्ध कराव्या लागतात. अशा अहवालांचा अभ्यास करून ड्रग कंट्रोलर जनरल औषधांना मान्यता देतात. परंतु, मिश्रघटक औषधांना मान्यता देण्यामध्ये प्रशासकीय चूक झाली. अशा औषधांना दिल्लीतून मान्यता घेण्याऐवजी विभागीय/ जिल्हास्तरीय औषध प्रशासनांनी मान्यता दिल्या. आरोग्य मंत्रालयाच्या ५९व्या अहवालात ही गोष्ट अधोरेखित करण्यात आली. विनाचाचण्या हजारो औषधं बाजारात आली. ‘देर सही-अंधेरा नही’ या म्हणीप्रमाणं जुलै २०१२ मध्ये विभागीय प्रशासनांनी मिश्रघटक औषधांना मंजुरी देऊ नयेत, असं परिपत्रक जारी केलं. जानेवारी २०१३च्या परिपत्रकानुसार मिश्रघटक औषधांबाबतचा गुणकारीपणा आणि सुरक्षितता अहवाल १८ महिन्यांत त्या-त्या औषध कंपन्यांनी केंद्रीय प्रशासनास सादर करण्यास बजावण्यात आलं. १९८८ पूर्वी मान्यता मिळालेल्या मिश्रघटक औषधांना यातून सवलत देण्यात आली.

मिश्रघटक औषधांच्या गुणकारीपणा आणि घातकता यांच्याविषयी यापूर्वीही शंका व्यक्त केल्या जात होत्या. २००७ मध्येसुद्धा २९४ मिश्रघटक औषधांवर बंदी घालण्याचा प्रयत्न झाला होता. चांगल्या हेतूनं सुरू झालेलं काम पूर्णत्वास घेऊन जाण्यासाठी सप्टेंबर २०१४मध्ये आरोग्य मंत्रालयानं ज्येष्ठ प्राध्यापक डॉ. सी. के. कोकाटे यांची समिती स्थापन केली. आंतरराष्ट्रीय आणि जागतिक आरोग्य परिषदेचे विचार, शास्त्रीय लेख आणि तज्ज्ञांच्या सल्ल्यानुसार या समितीनं एकूण १०८३ मिश्रघटक औषधांच्या सुयोग्यता आणि तर्क यावर शंका घेऊन संबंधित औषध कंपन्यांना ‘कारणे दाखवा’ नोटिसा पाठवल्या. याचाच एक भाग म्हणून १० मार्च २०१६ रोजी ३४४ औषधांवर बंदी घातली गेली. याविरुद्ध चक्क ४५४ याचिका न्यायालयामध्ये दाखल झाल्या. अनेक औषध कंपन्यांचा जीवनमरणाचा प्रश्‍न आणि प्रचंड मोठं बाजारमूल्य असल्यामुळे जलदगतीनं या प्रकरणाचा निकाल लागला आणि ३४४ औषधांवरील बंदी उठली. असं होण्याच्या शक्‍यतेबाबतचे विवेचन यापूर्वी ‘सप्तरंग’ पुरवणीमध्ये प्रसिद्ध झालेल्या ‘विनाचाचणी कॉम्बिनेशन आता औषधांनाही नसेल’ (२० मार्च १६) आणि ‘फार्मसी क्षेत्रापुढील आव्हाने’ (२५ सप्टेंबर १६) या लेखांतून केलं होतं, ते खरं ठरलं.

मान्यता मिळालेली औषधं बाजारपेठेत उपलब्ध झाल्यानंतरही त्यांच्या दुष्परिणामांविषयी अभ्यास करणं अत्यंत महत्त्वाचं असतं. क्‍लिनिकल ट्रायलमध्ये साधारणतः एक हजार रुग्णांवर मर्यादित चाचणी झालेली असते. विक्रीदरम्यान लाखो रुग्ण हे औषध वापरतात म्हणून यास क्‍लिनिकल ट्रायलचा चौथा आणि महत्त्वाचा टप्पा समजलं जातं. औषध कंपनी, डॉक्‍टर, फार्मासिस्ट आणि नर्स या सर्वांनी औषधांच्या प्रतिकूल परिणामांच्या (ॲडव्हर्स ड्रग रिॲक्‍शन) नोंदी प्रशासनास कळवायच्या असतात. त्याबाबतचं आवाहन आणि नमुना www.cdsco.nic.in या संकेतस्थळावर उपलब्ध आहे. सेंट्रल ड्रग स्टॅंडर्ड कंट्रोल ऑर्गनायझेशन (सीडीएससीओ) या अंतर्गत खास याच कामासाठी ‘फार्माकोव्हिजिलन्स प्रोग्रॅम ऑफ इंडिया (पीव्हीपीआय) राबवण्यात आला आहे. परंतु, संपूर्ण देशात फक्त २४० उपकेंद्रं असलेली ही संख्या अजून बाल्यावस्थेत आहे. २०११मध्ये १४६९५ प्रतिकूल परिणामांच्या नोंदी झाल्या.

२०१५ मध्ये त्या ६० हजारपर्यंत पोचल्या असल्या, तरी त्यामध्ये औषधांस मान्यता देण्यापूर्वी घेतलेल्या चाचण्यांदरम्यानच्या नोंदीची संख्या मोठी आहे. चौथ्या टप्प्यादरम्यानची निरीक्षणे औषधांवर बंदी घालण्यासाठी गरजेची असतात. त्या नोंदी मात्र कमी आहेत. अनेक उपकेंद्रांचं कामही चालू नाही. एकूण उपकेंद्रांपैकी १७५ केंद्रं शासकीय रुग्णालयं आहेत, तर फक्त पाच खासगी रुग्णालयं आहेत.

प्रतिकूल परिणामांच्या नोंदी ज्यांना ठेवायच्या आहेत, तेच या विषयासंबंधी जागरूक नाहीत. अनेक प्रसिद्ध खासगी रुग्णालये ‘नॅशनल अक्रीडिटेशन बोर्ड फॉर हॉस्पिटल अँड हेल्थकेअर’अंतर्गत (एनएबीएच) प्रमाणित आहेत. त्यांच्याकडून तरी या कामाची अपेक्षा असते. परंतु, दुर्दैवानं देशात फक्त शंभर हॉस्पिटलमध्ये ‘फार्माकोव्हिजिलन्स केंद्र’ खऱ्या अर्थाने कार्यरत असावं. औषधांमुळे दुष्परिणाम उद्‌भवला हे नोंदवणं डॉक्‍टर आणि रुग्णालयांना कमीपणाचं वाटतं. या त्यांच्या चुका किंवा त्यांच्याकडून चुकीचे उपचार झाले असा निष्कर्ष काढणं चुकीचं आहे. रुग्ण बरा करणं आणि औषधं विकणं एवढंच आपलं काम आहे, असा विचार डॉक्‍टर, नर्स आणि फार्मासिस्ट यांनी केला, तर यापुढंही भारतात औषधांवर बंदी आणणं अधिक कठीण होईल. यापूर्वीची उदाहरणं धडा घेण्यासाठी पुरेशी आहेत. संपूर्ण जगानं १५ वर्षांपूर्वी निमेसुलाईडवर बंदी घातली आहे. परंतु, या विषारी औषधांची एकेरी आणि पॅरासिटामॉलसह विविध सहा औषधी घटकांबरोबरची अनेक मिश्रघटक औषधं भारतात आहेत. ॲनाल्जीन हे पेनकिलर १९७७ मध्ये अमेरिकेमध्ये बंद झालं, तर भारतात त्यावर तब्बल ३६ वर्षांनी म्हणजे २०१३ मध्ये बंदी घालण्यात आली. सर्दी-खोकल्यासाठी प्रामुख्यानं उपयुक्त फिनिलप्रोपालामाइनवर (Phenylpropalamine) कॅनडामध्ये २००१मध्ये बंदी घालण्यात आली. ते भारतात अनेक नावाजलेल्या मिश्रऔषधांमध्ये २०११पर्यंत वापरलं जात होतं. फ्रान्सनं २०११मध्ये बंदी घातलेलं मधुमेहावरचं पायोग्लिटाझोन आपल्याकडं २०१३पर्यंत सुरू होतं. एवढंच नव्हे, तर जून २०१३ मध्ये या औषधांवर घातलेली बंदी जुलै महिन्यात उठवण्यात आली होती. औषधांच्या घातकपणाबद्दल पुरावे नसणं हेच दहा दिवसांपूर्वी उठवलेल्या बंदीमागचं मुख्य कारण ठरलं.
क्षयरोगावरचं रिफापिंसीन आयसोनियाझाइड, इथाँब्युटॉल किंवा पार्किनोनिझमसाठीचं लेव्होडोपा आणि कारबीडोपा हे मिश्रण किंवा एड्‌सवरची औषधं तर्कशुद्ध आहेत. इतर बहुतांशी मिश्रघटक औषधांना असलेले दुष्परिणाम अनेक उच्च दर्जाच्या संशोधन लेखांमधून प्रसिद्ध झालेले आहेत. सर्दी, ताप या साध्या आजारांसाठीची १२५च्या वर मिश्रघटक औषधं भारतात उपलब्ध आहेत. पेनकिलर औषधांचा ६१ टक्के हिस्सा याच औषधांचा आहे. बंदी उठवलेल्या ३४४ औषधांपैकी ३३ औषधं याच प्रकारांतली आहेत. पित्त आणि पोटाचा अल्सर हमखास उद्‌भवण्याची शक्‍यता असणाऱ्या औषधांसाठी जोरदार मार्केटिंग कारणीभूत आहे. एक घटक सर्दीसाठी, दुसरा तापासाठी, तिसरा अंगदुखीसाठी, डोकेदुखीसाठी व चौथा या सर्वांचे दुष्परिणाम कमी करण्यासाठी! अमुक घटक मेंदूवर काम करतो, तर अमुक इतर अंगावर, अशा भन्नाट कल्पना ॲग्रेसिव्ह मार्केटिंगसाठी वापरल्या जातात. ही औषधं ओटीसी स्वरूपात सहज उपलब्धही होतात. पोटदुखी आणि अंगदुखी या वेगळ्या गोष्टी असल्या तरी ॲनालजेसिक आणि अँटिस्पाजमोडीक औषधांची मिश्रआटी आपण खात असतो.

औषध तर्कशुद्ध नसणं किंवा त्यांना घातकता असणं यासाठीची कार्यपद्धती भारतात नसल्यामुळे कोकाटे समिती ठाम पुरावे देऊ शकली नाही. जानेवारी २०१३ मध्ये आणि नंतर जून २०१६ मध्ये समितीनं संबंधित औषध कंपन्यांना पत्रं पाठवून चौथ्या टप्प्यातले निरीक्षण अहवाल सादर करण्यास पुन्हा बजावलं. आरोपीलाच तो निर्दोष आहे हे सिद्ध करायला लावण्याचा हा प्रयत्न फोल ठरला. औषधांच्या किमतीचा विषय भावनिक करून त्यावर समाज आणि सरकार भरपूर चर्चा करतं. परंतु, औषधांच्या गुणकारीपणाचा मुद्दा बाजूला पडतो. औषध स्वस्त किती आहे, यापेक्षा ते अमृत आहे, की विष हा दृष्टिकोन वाढायला हवा. म्हणूनच न्यायालयानं प्रशासकीय त्रुटींवर बोट ठेवत औषधांच्या गुणवत्तेविषयीचा आणि घातकपणाविषयीचा उल्लेख मुद्दाम टाळला आहे.

औषधमान्यतेबाबत प्रशासकीय गोंधळ, फार्माकोव्हिजिलन्सचं नगण्य काम, दुष्परिणामांच्या नोंदी ठेवण्यास डॉक्‍टर आणि रुग्णालयांचा निरुत्साह आणि आरोग्य सेवेमध्ये फार्मासिस्टचा कमी सहभाग ही एकत्रितपणे या निर्णयामागची कारणं आहेत. ‘बंदी उठली’ याचा अर्थ ही सर्व औषधं गुणकारी आणि सुरक्षित आहेत, असा निष्कर्ष काढून पुन्हा बाजारपेठा फुगणार आहेत. कंपनी बनवते म्हणून डॉक्‍टर लिहिणार, फार्मासिस्ट विकणार, नर्स रुग्णास देणार व रुग्ण अमृत म्हणून ते सेवन करणार आहे. येत्या काही दिवसांत औषधांची उलाढाल झपाझप वाढणार; पण रुग्णांची संख्या वाढू नये म्हणून समाज आणि शासन यांना भरीव व दुरोगामी कार्य करावे लागणार आहे, हे मात्र निश्‍चित!