Health Insurance :आरोग्य विम्याचा दावा का नाकारला जातो?

सनथ कुमार

कोविड महासाथीच्या संकटानंतर सर्वत्र आरोग्य विम्याबाबत जागरुकता वाढली आहे. मात्र, अनेकदा लोक कोणीतरी सुचविले म्हणून सांगितली जाईल, ती पॉलिसी घेतात. त्यातील अटी, शर्ती याबाबत बारकाईने जाणून घेत नाहीत, त्यामुळे गरजेच्या वेळी अपेक्षेप्रमाणे फायदा होत नाही.

अनेकदा दावा नाकारला जातो. हे टाळण्यासाठी आरोग्य विमा घेताना त्यातील तरतुदींचा काळजीपूर्वक अभ्यास करणे आवश्‍यक आहे.

आरोग्य विमा हा आपल्या जीवनाचा अत्यावश्यक भाग आहे. वैद्यकीय गरजेच्या वेळी त्यामुळे आर्थिक संरक्षण मिळते.

तथापि, पॉलिसीच्या अटी आणि शर्तींच्या जटिलतेमुळे अनेकदा दावा नाकारला जाऊ शकतो आणि पॉलिसीधारकांना गरजेच्या वेळी मदत मिळण्यात अडचण येऊ शकते. हे टाळण्यासाठी दावा नाकारला जाऊ नये याकरिता आधीच काही बाबींची काळजी घेणे आवश्‍यक आहे.

१. आधीपासून असलेल्या आजारांची माहिती जाहीर न करणे
दावा नाकारण्याचे प्रमुख कारण म्हणजे आधीपासून असलेल्या आजारांची माहिती न देणे.

पॉलिसीधारकाच्या जोखमीचे मूल्यांकन करण्यासाठी आणि योग्य सुरक्षा कवच देण्यासाठी विमा कंपनी पॉलिसीच्या प्रारंभीच पॉलिसीधारकाला त्याला असलेल्या आजारांची माहिती सांगण्याची विनंती करतात.

मात्र, अनेकदा अशा गोष्टी लपवून ठेवल्या जातात. त्यामुळे नंतर त्या उघडकीस आल्या, तर दावा नाकारला जाऊ शकतो. काही प्रकरणांमध्ये तर पॉलिसीही संपुष्टात येऊ शकते.

२. अनिवार्य प्रतीक्षा कालावधी
प्रत्येक पॉलिसीमध्ये काही विशिष्ट आजारांसाठी अनिवार्य प्रतीक्षा कालावधी दिलेला असतो. हा काळ एक ते चार वर्षांपर्यंतचा असतो, तर काही आजार कायमस्वरुपी वगळलेले असतात. यामध्ये जुनाट किडनी विकार, पार्किन्सन्स, अल्झायमर आणि एचआयव्ही यांसारख्या आजारांचा समावेश आहे.

३. सर्व कागदपत्रे सादर न करणे
अपूर्ण दस्तऐवज सादर करणे हे विशेषत: आपण आधी पैसे भरले आणि नंतर ते परत मिळावेत म्हणून केलेले दावे (प्रतिपूर्ती) नाकारण्याचे एक सर्वसाधारण कारण आहे.

मूळ दस्तऐवज जसे की डिस्चार्ज समरी, हॉस्पिटल इनव्हॉइस आणि रुग्णाच्या नोंदी आवश्यक असतात. दावा नाकारला जाणे टाळण्यासाठी सर्व आवश्यक कागदपत्रे त्वरित वेळेवर जमा केल्याची खात्री करा.

४. फसवणूक
किरकोळ व गंभीर स्वरूपाचे फसवे दावे केले असतील, तर हे कारण दावा नाकारण्याचे महत्त्वपूर्ण कारण ठरते.

सॉफ्ट म्हणजेच किरकोळ फसवणुकीमध्ये थोड्याफार प्रमाणात अतिशयोक्ती किंवा आजारांची माहिती उघड न करणे यांचा समावेश असतो. कठोर वा गंभीर फसवणूक हेतुपुरस्सर आणि पूर्वनियोजित असते.

विमाधारक फसवणूक हा एक गंभीर गुन्हा मानतात. त्यामुळे पॉलिसी रद्द केली जाते, रुग्णालयांना काळ्या यादीत टाकले जाते किंवा पॅनेलमध्ये असलेल्या रुग्णालयांच्या यादीतून काढून टाकले जाते.

दावा नाकारणे सर्वसामान्य ग्राहकासाठी गोंधळात टाकणारे असू शकते आणि अशा प्रकारे दावा नाकारण्याच्या सर्व घटनांमध्ये, विमा कंपन्यांना नकाराच्या कारणांचे लेखी स्पष्टीकरण देणे बंधनकारक आहे. या चार सोप्या मुद्द्यांचा अवलंब करून हे नकार अनेकदा टाळता येऊ शकतात.

१. आधीपासून असलेल्या सर्व आजारांची माहिती उघड करा
भविष्यातील दावे नाकारणे टाळण्यासाठी पॉलिसी खरेदीच्या वेळी सर्वसमावेशक असे आरोग्य-संबंधित खुलासे करा.
२. पॉलिसीच्या अटी आणि शर्तींचे पुनरावलोकन करा
कायमस्वरूपी वगळलेले आजार आणि प्रतीक्षा कालावधीकडे लक्ष देऊन पॉलिसीच्या अटी आणि शर्तींचे काळजीपूर्वक पुनरावलोकन करा. रुग्णालयात दाखल करण्यापूर्वी आजार कोणत्याही प्रतीक्षा कालावधीत येतो का ते तपासा.
३. कॅशलेस सुविधेचा वापर करा
प्री-निगोशिएट खर्चासाठी आणि कॅशलेस प्रक्रियेच्या सोयीसाठी नेटवर्क हॉस्पिटलमधील उपचारांची निवड करा. विमा कंपन्यांनी त्यांच्या वेबसाइटवर प्रकाशित केलेली काळ्या यादीतील किंवा वगळलेल्या रुग्णालयांमध्ये उपचार घेणे टाळा.
४. ग्राहक सेवा केंद्राशी संपर्क साधा
विशेषतः नियोजन करून रुग्णालयात दाखल होत असल्यास ग्राहक सेवा केंद्राकडून मार्गदर्शन घ्या. विमाकर्ते अनेकदा तज्ज्ञ डॉक्टरांची निवड करण्यात आणि आणखी वैद्यकीय मार्गदर्शन, सल्ला घेण्यास मदत करतात.
५. सावध राहा
विशेषतः नियोजन करून रुग्णालयात दाखल होत असल्यास अचूकतेसाठी रुग्णाच्या माहितीचे नियमितपणे पुनरावलोकन करा. कॅशलेस मंजुरी दोनदा तपासा आणि अतिशयोक्तीपूर्ण दाव्यांशी सहमती टाळण्यासाठी डिस्चार्ज दरम्यान सावध राहा.

या मार्गदर्शक तत्त्वांचे पालन करून, पॉलिसीधारक दावा नाकारण्याची शक्यता लक्षणीयरीत्या कमी करू शकतात आणि त्यांच्या आरोग्य विम्याचा चांगला अनुभव घेऊ शकतात.

शेवटी महत्त्वाचे म्हणजे आरोग्य विम्याच्या गुंतागुंतीकडे लक्ष देणे आणि दावा नाकारला जाण्याचे टाळणे आवश्यक आहे. त्यासाठी काळजीपूर्वक प्रयत्न केले पाहिजेत.

मार्गदर्शक तत्त्वांचे पालन करून, पॉलिसीधारक दावा नाकारला जाण्याची शक्यता लक्षणीयरीत्या कमी करू शकतात.

व्यवस्थित माहितीपूर्ण आणि सतर्क दृष्टीकोन केवळ यशस्वी दावापूर्तीची शक्यता वाढवत नाही, तर आरोग्य विम्याच्या आव्हानात्मक काळात आर्थिक सुरक्षा पुरविण्याचा मूलभूत उद्देश पूर्ण करण्याचीदेखील खात्री देतो.

(लेखक स्टार हेल्थ अँड अलाईड इन्शुरन्स कंपनीचे मुख्य क्लेम्स ऑफिसर आहेत.)
---------